I. 男性更年期障害

1. 男性更年期障害とLOH （Late onset hypogonadism）症候群ってどんな疾患？

女性は閉経後女性ホルモン（エストロジェン）が急激に低下しますが、男性でも男性ホルモン（テストステロン）が年齢とともに除々に低下します。また50歳前後の時期は、いろいろなからだの働き（生理機能）の低下や仕事や家庭でのストレスも多い時期です。このような条件が重なり心や身体にいろいろな症状が出るのです。もう少し詳しく説明してみますね。
男性更年期障害（LOH症候群）は男性ホルモンのテストステロン値の低下をもとにした症候群です^1,2）。男性ホルモン（アンドロゲン）の 95% 以上は精巣由来であり、残りは主に副腎において生成されます。その中心となるテストステロンは男性生殖器の分化、二次性徴の発現、精子形成、筋、骨、中枢神経系、前立腺、骨髄（造血）、 皮膚、性機能、排尿機能などへの全身的に多様な生理作用を持ちます。このような多様な生理機能を有するテストステロンは、多くの原因で低下します。テストステロンの低下が生じた場合、これらの生理作用の減弱により多くの症状が生じ^（表1）、男性更年期障害（LOH症候群）に結び付きます。

男性更年期（LOH症候群）の症状（表1）

男性更年期障害とLOH 症候群（加齢性性腺機能低下症）は同じような意味で使用されることも多いですが、加齢に伴うテストステロン低下によるものをLOH症候群、その他の要因を含み同様の症状を示すより広い疾患概念を男性更年期障害と考えられています。そして実際の臨床においては、病院を受診する患者さんは、様々な原因で多彩な臨床症状を有しており、つまり男性更年期障害であり、その中にLOH症候群が含まれると考えらます。

2. テストステロン値の加齢による変化

テストステロンは、20歳代でピークを迎え、50歳以降年に1％ずつ低下すると報告されています^1,2）。テストステロンの加齢による推移を述べる前に、体内でのテストステロンの存在様式をしめします。血漿中のテストステロンの約 98% は性ホルモン結合グロブリン（sex hormone-binding globulin：SHBG）やアルブミ ンと結合している蛋白結合型であり、1～2% は遊離型として存在しています。アルブミンとの結合は SHBG より緩く、アルブミンと結合したテストステロンは、遊離されやすく、アンドロジェンレセプター（AR）との結合能力を有し遊離テストステロンとともに生理活性を有すると考えられています（テストステロンは、細胞に取り込まれレセプターであるアンドロゲンレセプターと結合しその生理活性が生じます。総テストステロ ンは結合型と遊離型の両者を合わせたものです。
日本人の総テストステロンと遊離テストステロンの加齢による推移を図に示します。^1,2）。総テストステロンは加齢に伴い緩やかな変化しか示さないのに対し、遊離テストステロンは加齢に伴い有意に低下してゆきます。しかしこの遊離テストステロンの低下は、テストステロン産生自体の低下を表すものではなく、結合蛋白であるSHBGが加齢に伴い上昇することが関係しています。（女性においてはSHBGの加齢に伴う増加はみとめないため遊離テストステロンは減少せず、若干の増加を示す。）加齢に伴うテストステロン低下の原因として、ライディッヒ細胞の減少や機能低下、間脳-下垂体-精巣系の機能低下が考えられてきました。しかしながら、現在では、このような性腺の器質的変化に加え、併存する生活習慣病や肥満などによる機能的テストステロン低下が主体であるとの概念が主流となってきています3、4。肥満によりテストステロンは脂肪組織でエストロゲンに変換され、併存疾患や肥満等の生活習慣（病）による慢性炎症によるサイトカイン放出や肥満によるadipocytokinesや女性ホルモンの上昇が間脳-下垂体-精巣系の抑制を導きます。つまり年齢より、併存疾患・生活習慣（病）がよりテストステロンの低下に影響を与えるとのエビデンスが明らかにされてきています。これは、生活習慣（病）の改善が、テストステロン低下の予防にもつながり、治療においても重要な概念です。

3. どうやって診断するの

3─1）LOH 症候群の診断：　2022年の診療の手引き^1）が、2007年以来改定され、診断基準が大きく変更されました。旧ガイドライン^2）では、遊離テストステロン値か診断基準値として採用されていましたが、国際的にも基準値として用いられている総テストステロン値を主な診断検査値とし、遊離テストステロン値が補助的診断検査値となりました。①総テストステロン値が250ng/dL未満②総テストステロン値が正常であっても、遊離テストステロン値が7.5pg/ml未満をLOH症候群の診断基準となっています^（図2）。このように基準値が設定されていますが、テストステロン値は、人種差、個人のテストステロンへの感受性の違い、作用する臓器による閾値の違いなどから、画一の基準値の限界があります。そのため今回のガイドラインにおいても強調されているが、テストステロン基準値の限界を考慮し臨床症状と併せて総合的に判断することが重要です。

3─2）男性更年期障害の診断:　テストステロンが正常の場合にも、加齢や性機能低下、下部尿路症状、家庭や仕事でのストレスなど多様な原因により、LOH症候群と同様の症状が発現します。当院では、このようなテストステロン値が正常な症例も男性更年期障害として治療を行っています^5）。

3─3）鑑別診断：　男性更年期外来には、未診断のうつ病、糖尿病などの生活習慣病をはじめ神経変性疾患や、副腎不全などさまざまな症例の患者さんも受診されます^6,7）。生活習慣病などの併存疾患のスクリーニングをはじめ症状に基づくより広い原因の可能性を念頭に置き、鑑別診断を進め、必要に応じ専門医にコンサルトを行っています^5,7）。

4. 治療

4─1）テストステロン補充療法：a）適応総テストステロンが2.5 ng/mL 未満を基本的適応とし、またテストステロン値が正常であっても、抑うつ症状、易疲労感、性機能低下等の症状があり、症状の改善が期待できる症例、そしてPSA高値前立腺がん、乳がんなどの禁忌の無い症例は症状の改善を期待してテストステロン補充療法の適応としています。うつ等の診断で精神科的加療中の患者において、上記の症状の改善度が充分でない場合、主治医と相談の上、テストステロン補充療法を行います。
b）方法　①エナント酸テストステロン：1 回125mgを2〜3 週毎に、あるいは1回250mgを3〜4週毎に筋肉内注射をします。1回の投与量が多いと正常値を超えて非生理的濃度に達する可能性が特に高齢者の方ではあり注意が必要です。多血症にも注意しましょう。②胎盤性性腺刺激ホルモン（hCG）1回3,000〜5,000単位を週1〜2回、あるいは2週間毎に筋肉内投与します。③男性ホルモン軟膏1回3gを1日1〜2回陰囊皮膚に塗布（1回3mgテストステロン相当）。投与が容易でかつ注射より低いですが安定した血中テストステロン濃度が得られます。
一般的には、テストステロン自体（エナント酸テストステロン）の投与がおこなわれていますが、エナント酸テストステロンの長期的投与による精巣の萎縮・機能低下の可能性、および自己の精巣からのテストステロンの分泌を促すより生理的な治療が望ましいと考え50歳代前半より若年の患者に対しては、hCGを中心に使用しています。症状、受診環境を考慮し投与期間2～4週毎などに調整しています。

4─2）PDE5-阻害薬：男性更年期障害を訴える中高齢男性の患者さんでは、性機能障害、下部尿路症状を有している頻度が高いです。併存する下部尿路症状、EDの改善が期待できます。PDE5阻害薬の血流促進作用などにより易疲労感・冷え・肩こり改善も期待できます。性機能の改善、特に自覚しやすい早朝勃起が改善することにより男性としての自信が回復してきます。

4─3）漢方やサプリメントによる処方：男性更年期障害で前述した治療に加え、漢方薬剤も使用しています。薬剤の選択は、原則的に各患さんの特性（「証」など）を参考にきめます。漢方として当帰芍薬散、加味逍遥散、桂枝茯苓丸、などが使用されます^7）。LOH症候群治療に用いられている。

4─4）生活習慣の改善：テストステロン値の低下、抑うつ症状、易疲労感、性機能低下等の要因としても生活習慣の改善は重要です。運動、食事、睡眠等の改善をしてゆきましょう。未診断の糖尿病など生活習慣病が発見された場合もあり、その時は専門医にみてもらいましょう。

5. 治療効果

これらの治療を行うことにより、多くの患者さんで症状の改善が認められています。これらの対象は精神科疾患の既往や症状の程度など多くの症例が混在しているものの、抑うつ症状に関しても軽快傾向が認められています。テストステロン補充、PDE-5阻害薬の投与により性機能の改善は、男性としての自信の回復に大きく寄与しています。中でも”morning erection（朝立ち）” の改善が男性としての自信、自尊心（self-esteem）の回復が認められています。これらにより、男性更年期障害の症状の回復に大きな影響を与えています。PDE-5阻害薬はEDと共に下部尿路症状にも効果があり、男性更年期障害の治療における重要な治療方法です。

6. まとめ　中高齢男性に健康とワクワクを！

男性更年期障害/LOH症候群の臨床を説明しました。中高齢男性のQOLの向上、well beingを考える場合、男性更年期障害/LOH症候群の臨床は極めて重要です。またテストステロン値は生活習慣病や肥満、全身の健康状態と強く関連しています。性ホルモンの維持は、男性のみならず女性においても生命予後と相関するデータも示されています。また男性更年期障害の症状は、すべての中高齢男性に起こりうる変化です。多くの受診患者さんが、EDや下部尿路症状も有しておりこれらの治療もQOLの改善につながってゆきます。男性更年期障害/LOH症候群の臨床を、より広い疾患概念で捉え、食事、運動、睡眠を含む生活習慣と生活習慣病の予防改善により全身的健康（General health）を考慮し、QOLと健康を改善・維持してゆくことが大切です。

II. ED

1. EDってどんな状態？

EDの症状は挿入に十分な陰茎硬度や持続時間が得られない状態です。また自慰は可能であるものの、実際の性行為では、十分な勃起が得られないなどの心因性の要因が強いものもあります。また早漏、遅漏、膣内射精障害などの射精障害も増加傾向にあります）。

2. EDの診断と検査

ED：まず主訴及び病歴の問診をしっかりと行います。ED以外にも、射精障害、性欲低などが主訴である場合もありますので悩まれている症状を充分にお聞きします。マスターベーションでの勃起状態や早朝勃起の有無は、器質性か、心因性かの鑑別に重要です。リスクとなる基礎疾患や服用薬剤に関する問診も行います。勃起機能問診票として、Sexual Health Inventory for Men （SHIM）, International Index of Erectile Function （IIEF）が用いられています。陰茎硬度の評価には、Erectile Hardness Score（EHS）が有用です^1）。
基礎疾患のスクリーニングのため一般採血、テストステロン等の内分泌検査、陰茎に異常がないかの診察も行うことが望ましいです^1）。
Sexual Health Inventory for Men （SHIM）

Erectile Hardness Score（EHS）

3. 治療

①ED治療の第一選択はPDE5（フォスフォジエステラーゼ）5阻害薬である。PDE5阻害薬は、オンデマンド（性交時の服用）と下部尿路症状とEDを有する場合、毎日服用の2方法があります。

処方例（オンデマンド）
バイアグラ（シルデナフィル）25㎎～50㎎　性交時30～60分前に服用
レビトラ（バルデナフィル）　10㎎～20㎎　性交時30～60分前に服用
シアリス（タダラフィル）　10㎎～20㎎　前日～性交時の60分前に服用

使い分けのポイント：効果の得られる十分な薬剤容量を服用します。それぞれの患者の感覚で最もフィットするもの薬剤を選択します。

●心臓に悪い？　→　そんなことはありません。

■性交渉を控えた方がよい方
コントロールされていない狭心症、高血圧、不整脈など新しい心筋梗塞（2週間以内）

■性交渉を行ってもよい方
安定した軽度の狭心症、冠血行再建成功した方、古い心筋梗塞など

PDE5阻害薬以外の治療の選択肢：
PDE5阻害薬で、十分な効果が得られない・使用が禁忌の場合、テストステロンの補充、陰茎海綿体内注射、陰圧式勃起補助具などが他の治療が選択肢となります。

②陰圧式勃起補助具（VCD、EVD）：吸引によって人為的に陰茎海綿体内に血液を呼び込み勃起させ、勃起状態を維持し性行為が可能となります。現在医療器具として1種が認可されています。PDE5 阻害薬が有効でない患者さんにも効果が期待できます。当院で取り扱っています。

③陰茎海綿体内自己注射：使用される薬剤として効果・安全性の面からプロスタグランジンE1（PGE1）が使用されています。世界的には標準の治療法として広く行われている治療ですが、日本では認可されていません。副作用（持続勃起症）と注射針等の管理に十分な注意と確認が必要です。

④Li-SWT（低出力衝撃波治療）：極低出力の衝撃波を陰茎に照射することで、新たな毛細血管を産生させペニスの血流を増加することによりEDを改善すると考えられています。しかしながらより確立された治療法になるためには、機種や治療プロトコールの差の影響、長期的効果の確認が必要と考えられています。

⑤陰茎プロステーシス：陰茎プロステーシス手術とは、陰茎海綿体内にプロステーシス（専用のシリコン製インプラント）を移植する手術による治療です。使用患者さんの陰茎プロステーシスへの満足度は高く、他の治療法が無効な重度のEDへの治療法です。

4. EDは心筋梗塞の黄色信号です！

EDも、生活習慣病の関与が大きく、リスクである生活習慣の見直しも重要です。EDはErectile Dysfunctionの略語ですが、EDの原因の主体は、血管内皮障害（Endothelial Dysfunction）であり、その意味でのEDでもあるのです。生活習慣病、メタボは重要なリスクファクターであり、将来的な虚血性心疾患（狭心症・心筋梗塞）の黄色信号なのです。心筋梗塞の方はほぼ100％EDを認めています。

5. おわりに　EDと男性更年期障害と長寿

中高齢男性のQOLの向上を考える場合、EDおよびLOH症候群の臨床は極めて重要です。またLOH症候群及びEDが様々の疾患の相関を持ち、長生きに影響しています^1,2,3）。ED およびLOH症候群の臨床を、より広い疾患概念で捉えQOLと健康を改善してゆくことが重要です。

文献

1. 「LOH症候群（加齢男性・性腺機能低下症）診療の手引き」検討ワーキング委員会：加齢男性性腺機能低下症候群（LOH症候群）診療の手引き日本泌尿器科学会/日本メンズヘルス医学会/LOH症候群（加齢男性・性腺機能低下症）診療の手引き（編）加齢男性性腺機能低下症候群診療の手引き 医学図書出版 2022.

2. 「LOH症候群診療ガイドライン」検討ワーキング委員会：加齢男性性腺機能低下症候群（LOH症候群）診療の手引き 日本泌尿器科学会/日本Men’s Health医学会 「LOH症候群診療ガイドライン」検討ワーキング委員会（編）加齢男性性腺機能低下症候群診療の手引き じほう 2007

3. ED診療ガイドライン（第3版）　日本性機能学会・日本泌尿器科学会　編集　RichHill Medical　2017

4. 性更年期障害　泌尿器科のくすりこう選び、こう使う. 3章　性機能障害・男性不妊　日本医事新報社, 2022; 108-113.　佐藤嘉一

5. 佐藤嘉一　足立直人：男性更年期障害（LOH症候群）精神科医と泌尿器科医の協力の重要性　日精診ジャーナル2022;　48:668－675.

6. LOH症候群・EDをめぐる冒険と考察. 佐藤嘉一:　臨床泌尿器科　2021; 75；　394‐403.

7. ライフステージにおけるメンズヘルス:─中高齢者における健康とQOL ─ 佐藤嘉一* 理学療法学 42（8）, 693-694, 2015

8. LOH症候群の診断基準　第14回日本Men’s Health医学界記録　ワークショップ「テストステロン補充療法有効性の判定基準」 佐藤嘉一* 泌尿器外科 2015;28:72-3.

9. テストステロンと性機能　特集　LOH症候群診療　最近の進歩 佐藤嘉一* 臨床泌尿器科 2015;69:32-9.

10. Silodosin improved spontaneous ejaculation induced by mental strain. Sato Y*. Int J Urol. 2014;21（9）:841.

11. 前立腺全摘除術後患者に対するMasturbation device : EGGの使用経験 : Penile rehabilitationとしての可能性Masturbation Device （EGG） as a New Penile Rehabilitation Tool : A Pilot Study 佐藤嘉一*, 丹田　均, 中嶋久雄, 新田俊一, 赤樫圭吾, 半澤辰夫, 戸邉武蔵, 芳賀一徳, 内田耕介, 本間一也 泌尿器科紀要 2013;59（5）:271-275.

12. Silodosin and its potential for treating premature ejaculation: A preliminary report. Sato Y*, Tanda H, Nakajima H, Nitta T, Akagashi K, Hanzawa T, Tobe M, Haga K, Uchida K, Honma I. Int J Urol. 2012;19: 268-72.

13. Isolated ACTH deficiency in self-referred patients for LOH Sato Y*, Tanda H, Nakajima H, Nitta T, Akagashi K, Hanzawa T, Tobe M, Haga K, Uchida K, Honma I. Reprod Med Biol. 2012;11:155-58.

14. 性機能不全をきたす薬剤性機能不全をきたす薬剤特集薬剤投与と泌尿器科的副作用―泌尿器科医の必須知識 佐藤嘉一* 臨床泌尿器科2012;66:583-9

15. 性腺機能低下を伴うED 　診断と治療　特集　ED診療のコツ　私はこうしている 佐藤嘉一* 臨床泌尿器科2011;65:385-391.

16. International Index of Erectile Function（IIEF）およびその短縮版であるIIEF5の新しい日本語訳の作成 木元康介*　池田俊也　永尾光一　丸茂　健　辻村　晃　近藤宣幸　吉田正貴　佐藤嘉一 日本性機能学会雑誌2009;24:295-308.

17. 内科的精査にて診断がつかず男性更年期外来を受診したACTH単独欠損症の1例 佐藤嘉一*　丹田　均　加藤修爾　大西茂樹　中嶋久雄　新田俊一　赤樫圭吾　半澤辰夫 泌尿器科紀要2008;54:573-75.

18. Late Onset Hypogonadism （LOH）症候群診療の手引き（ガイドライン）に基づいた男性更年期外来受診患者および健康成人男性における遊離型テストステロン値およびAging Male Symptom （AMS）スコアの解析（日本性機能学会賞受賞論文）佐藤嘉一*　丹田　均　加藤修爾　大西茂樹　中嶋久雄　新田俊一　赤樫圭吾　半澤辰夫 日本性機能学会雑誌 2008;23:1-9.

19. How long do patients with erectile dysfunction continue to use sildenafil citrate? Dropout rate from treatment course as outcome in real life. Sato Y*, Tanda H, Kato S, Onishi S, Nitta T, Koroku M. Int J Urol. 2007;14:339-42.

20. Prevalence of major depressive disorder in self-referred patients in a late onset hypogonadism clinic. Sato Y*, Tanda H, Kato S, Onishi S, Nakajima H, Nanbu A, Nitta T, Koroku M, Akagashi K, Hanzawa T. Int J Impot Res. 2007;19:407-410.

21. Suzuki N*, Sato Y, Hisasue SI, Kato R, Suzuki K, Tsukamoto T. Effect of testosterone on intracavernous pressure elicited with electrical stimulation of the medial preoptic area and cavernous nerve in male rats. J Androl. 2007;28:218-22.

22. Serum testosterone level using the radioimmunoassay method in healthy Japanese male volunteers. Sato Y*, Nanbu A,Tanda H, Kato S, Onishi S, Nakajima H, Nitta T, Koroku M, Akagashi K, Hanzawa T. Reprouctive Medicine and Biology 2006;5:37-41.

23. Shimizu T*, Hisasue S, Sato Y, Kato R, Kobayashi K, Tsukamoto T. Erectile dysfunction following nerve-sparing radical retropubic prostatectomy and its treatment with sildenafil. Int J Urol. 2005;12（6）:552-7.

24. Suetomi T*, Hisasue S, Sato Y, Tabata Y, Akaza H, Tsukamoto T. Effect of basic fibroblast growth factor incorporating gelatin microspheres on erectile function in the diabetic rat. J Urol. 2005;173:1423-8.

25. Prevalence of female sexual dysfunction symptoms and its relationship to quality of life: a Japanese female cohort study. Hisasue S*, Kumamoto Y, Sato Y, Masumori N, Horita H, Kato R, Kobayashi K, Hashimoto K, Yamashita N, Itoh N. Urology. 2005; 65:143-8.

26. Cavernous nerve reconstruction with a biodegradable conduit graft and collagen sponge in the rat. Hisasue S*, Kato R, Sato Y, Suetomi T, Tabata Y, Tsukamoto T. J Urol. 2005; 173: 286-91.

27. 前立腺がん患者に対する内分泌療法時のQOL変化について－性機能および性的負担感を中心に－ 佐藤嘉一*　丹田　均　加藤修爾　大西茂樹　中嶋久雄　南部明民　新田俊一　小六幹夫　赤樫圭吾　半澤辰夫 札幌市医師会医学雑誌 2005;30:223-4.

28. 特集 aging male Late-onset hypogonadism/PADAMという立場から男性更年期障害の臨床症状の分析と治療効果 佐藤嘉一* Geriat.Med 2005;43:259-262.

29. 男性・女性の更年期を診る第1部中高年男性と更年期医学男性更年期障害の総合的治療 佐藤嘉一*　丹田　均 性差と医療. 2005;23:861-5.

30. 泌尿器科の立場から男性更年期障害の治療を考える 第4回日本aging male研究会記録　男性更年期の治療学を考える 佐藤嘉一*　丹田　均 泌尿器外科　2005:1088-1092

31. 勃起の分子機序とEDアンドロロジー診療の基本と進歩 佐藤嘉一*　丹田　均 Urology View 3. 2005;6:9-14.

32. 男性更年期外来受診患者の自覚症状および内分泌所見の分析 佐藤嘉一*　加藤修爾　大西茂樹　中嶋久雄　南部明民　新田俊一　小六幹夫　赤樫圭吾　半澤　辰　加藤隆一　久末伸一　舛森直哉　伊藤直樹　塚本泰司　丹田　均 日本泌尿器科学会雑誌　2004;95:8-16.

33. 特集：男性更年期！？の心とからだ　男性更年期障害の治療　薬物療法を中心に 佐藤嘉一*　丹田　均 ストレスと臨床 2004;20:34-37

34. 男性ホルモン補充療法の適応と問題点 佐藤嘉一*　丹田　均 総合臨床2004;53:451-7.

35. 男性ホルモン補充療法の適応と問題点 佐藤嘉一*　丹田　均 総合臨床2004;53:451-457.

36. 男性更年期障害の治療：男性ホルモン補充療法特集これから始まるaging male対策 佐藤嘉一*　丹田　均 Urology View 2. 2004;1:63-8.

37. Cavernous nerve injury elicits GAP-43 mRNA expression but not regeneration of injured pelvic ganglion neurons. Kato R*, Kiryu-Seo S, Sato Y, Hisasue S, Tsukamoto T, Kiyama H. Brain Res. 2003;986:166-73.

38. Direct evidence of facilitative actions of dopamine in the medial preoptic area on reflexive and noncontact erections in male rats. Adachi H*, Sato Y, Kato R, Hisasue S, Suzuki K, Masumori N, Itoh N, Tsukamoto T. J Urol. 2003;169:386-9.

39. 三樹会泌尿器科病院におけるPGE1 ICI testとIC自己注射療法　－sildenafil無効例および禁忌症例に対する検討－ 佐藤嘉一*　丹田　均　加藤修爾　大西茂樹　中嶋久雄　南部明民　新田俊一　小六幹夫　赤樫圭吾　半澤辰夫　加藤隆一　久末伸一　鈴木一弘 日本性機能学会雑誌. 2003;18:219-224.

40. ED-経口ED治療薬出現移行の進展②　EDと中枢神経機構 佐藤嘉一* 医学のあゆみ201, 401-404, 2002.

41. 加齢による男性ホルモン低下とその影響　総合診療医・家庭医のための勃起障害（ED）対応マニュアル 佐藤嘉一* 治療. 2002;84:2812-17.

42. 尿道・陰茎の手術③陰茎の手術疾患・治療別だからわかる・役立つ解剖と生理の知識 佐藤嘉一* ウロ・ナーシング2002;7:1084-8.

43. EDの原因および危険因子 佐藤嘉一* バイアグラ処方の新しい展望石井延久監修 2002;59-71.